Um dos assuntos de maior impacto no cotidiano dos cirurgiões-dentistas é a invasão do espaço biológico, cujo conceito deve ser valorizado na clínica. O espaço biológico periodontal é composto pelas seguintes medidas histológicas: profundidade do sulco gengival (0,69mm, facultativo), comprimento do epitélio juncional (0,97mm) e comprimento da inserção conjuntiva (1,07mm). Lesões cariosas ou restaurações profundas que violam estes limites têm como consequência uma resposta inflamatória resultante em dano aos tecidos periodontais de proteção, gerando edema e vermelhidão da gengiva com tendência a sangramento, dores, alterações funcionais e estéticas. Uma vez não restabelecido este espaço, mais tarde podem aparecer lesões do periodonto de inserção, incluindo formação de bolsa periodontal, recessão gengival e perda óssea. Quando o término subgengival é indicado, o operador precisa ter o cuidado de colocar a margem cervical dentro dos limites do sulco gengival histológico. Condições que exigem o uso de margens de restaurações em uma posição além do sulco gengival, como preocupações estéticas, necessidade de maior retenção, cárie de raiz, abrasão cervical e sensibilidade radicular, requerem restabelecimento do espaço biológico em posição mais apical, lançando mão de procedimentos cirúrgicos e/ou ortodônticos. Dessa forma, mostra-se importante a aplicação clínica do conhecimento de espaço biológico periodontal na inter-relação entre Periodontia e a Odontologia Restauradora.
Na buscar de se obter o espaço biológico, por fins restauradores iremos tratar da cirurgia de aumento de coroa clínica. Os procedimentos cirúrgicos compreendem a excisão ou de tecidos moles através de gengivectomias e gengivoplastias ou a necessidade de remoção de tecidos ósseo através de osteotomias e osteoplastias.
A cirurgia é indicada quando existe extensa destruição da coroa e/ou parte da raiz cujo remanescente receberá um tratamento restaurador direto ou indireto. Em casos de extrema destruição onde não seja possível a retenção do grampo do isolamento absoluto quando na necessidade de tratamento endodôntico ou após extrusões ortodônticas quando for necessária a remoção de tecido ósseo acompanhou erupção adicional do elemento dental.
O aumento da coroa clínica pode envolver apenas remoção de tecido mole e/ou tecido mole e osso alveolar. Cada procedimento deve ser avaliado quanto à sua viabilidade e observando-se os princípios biológicos, realizando exames periodontais detalhados bem como avaliação dos fatores etiológicos e higiene bucal, presença de alterações muco-gengivais; avaliação oclusal, além de um detalhado exame radiográfico, a fim de estabelecer um correto diagnóstico e indicação da necessidade da realização do procedimento.
*Cardoso e Gonçalves(2002)
Indicações
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Contra-indicações
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Necessidade de eliminação de bolsas
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Presença de processo inflamatório
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Recontorno gengival
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Controle de placa insatisfatório
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Hiperplasia gengival
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Proporção coroa, raiz desfavorável
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Desníveis gengivais
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Faixa gengival inserida é insuficiente
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Qualquer outra razão em que não se
estabeleça um ambiente favorável.
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Possibilidade de criar desníveis que
venham a interferir na estética entre
outros
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Segundo Lindhe et al (2005) também são fatores que contradizem a cirurgia periodontal, a falta de cooperação por parte do paciente; pacientes com comprometimento sistêmico, assim como doenças cardiovasculares; transplantados; com discrasias sanguíneas; distúrbios neurológicos e tabagismo.
O grande diferencial na indicação do tipo de cirurgia depende da necessidade ou não de remover tecido ósseo, pois quando essa remoção está dispensada, indica-se o retalho de espessura parcial. Já se a remoção de tecido ósseo se faz necessária, indica-se o retalho de espessura total, onde se descola também o periósteo, expondo-se o tecido ósseo. Na técnica a retalho, a incisão primaria é em bisel invertido e vai determinar a quantidade de gengiva a ser removida, a incisão secundaria é intrassucular em direção a crista alveolar e visa destacar o colar de gengiva incisado anteriormente e a incisão terciaria é interdental paralela ao plano oclusal. Com auxilio de curetas é feita a remoção do colar de gengiva excisado.
A osteotomia é realizada quando houver invasão do espaço biológico. sendo essa indicada, deve-se realizar com auxilio de cinzeis ou brocas, tomando-se cuidado de irrigação abundante. em regiões interproximais utilizam-se as limas de Sghluger, ou limas endodônticas do tipo Hedströem, para a remoção do tecido ósseo. O tecido ósseo de suporte é desgastado em nível apical para que seja possível restabelecer um contorno fisiológico, além de devolver as distâncias biológicas condizentes com a normalidade a dim de restabelecer a saúde do tecidos de sustenção.
Quando concluída, a cirurgia deve ser irrigada com solução fisiológica a 0,9% e o retalho suturado, cobrindo totalmente a estrutura óssea anteriormente exposta. Quando bem coaptados os bordos do tecido, descarta-se a necessidade de cimento cirúrgico. A higiene oral deve ser orientada e particularizada. A prescrição de analgésicos e anti-inflamatórios pode também ser necessária, bem como soluções antissépticas bucais nesse período.
Após o estabelecimento dos padrões normais do espaço biológico e a completa cicatrização da ferida cirúrgica o tratamento restaurador deve ser realizado.
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paciente com coroa invadindo espaço biológico. Incisões intra-sulculares  Retalho  Desgaste ósseo interproximal  Sulturas simples  Pós-operatório de 6 meses.
Referencial teórico:
RISSALTO, Marcos e TRENTIN, Micheline Sandini, RFO, Passo Fundo, v.17, n.2 p. 234-239, maio/agos. 2012.
Imagens: caso clínico Jadson Lima cirurgia periodontal
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